Nyugat-Európában, az USA-ban és Kanadában az elmúlt években a nemi szerep diszfóriás (biológiai nemükkel azonosulni nem tudó) gyerekek és fiatalok folyamatosan emelkedik. Az Egyesült Királyságban 2010 és 2020 között ilyen panasszal szakemberhez forduló fiatalok (nagyrészt 18 év alattiak) száma 138 főről 2748 főre ugrott a nemi identitás fejlődésével foglalkozó klinika adatai alapján (Gender Identity Development Service – GIDS), akikhez a protokoll szerint a segítséget kérők esetei befutnak. Ez a rendkívül nagymértékű növekedés érdekes módon a lányokat érinti leginkább. Svédországban szintén tíz év alatt 1500 százalékkal ugrott meg a nemi diszfóriával küzdő fiatalok száma, az Egyesült Államokban pedig csaknem másfél évtized alatt 4000 százalékkal. Hasonló tendencia figyelhető meg Norvégiában, Finnországban, Hollandiában, valamint Ausztráliában is.
Fontos kihangsúlyozni, hogy a gyerekkori nemi szerep diszfóriát a többség, az érintettek 60-90 százaléka „kinövi”. Éppen ezért valóban kulcsfontosságú, hogy ne történjenek idő előtt olyan beavatkozások, amik később nem visszafordíthatóak. Ez nemcsak a műtétekre vonatkozik – amelyeket az európai országokkal szemben az USA egyes államaiban 18 éves kor alatt is alkalmaznak –, hanem a kevésbé drasztikus kezelésekre is.
Az említett brit genderklinika (GIDS) által nyilvánosságra hozott adatokból kiderül, hogy a legfiatalabb páciens mindössze 3 éves volt. Ebben az életkorban még sem sebészeti beavatkozás, sem hormonkezelés nem történik. Ugyanakkor az gyakori, hogy a család és a környezet elkezdi a biológiai nemével ellentétes neműként vagy éppen valamilyen teljesen más, „nembináris” nemű személyként kezelni a gyermeket. Ide tartozik a fiúk lányruhába öltöztetése, sminkelése, a lányoknál a maszkulin vagy uniszex öltözködés, a gendersemleges vagy választott nem szerinti megszólítás. Egyre elterjedtebb az a nevelési gyakorlat is, ami eleve úgy kezeli a gyermeket – születésétől fogva, tehát nem azért, mert bármi jelét adná a nemével kapcsolatos diszkomfort érzésének –, mintha nem lenne neme, mintha a biológiai adottságai teljesen függetlenek lennének attól, hogy később milyen nemi identitást alakít ki magának (gendersemleges nevelés). Bár nem olyan kézzelfoghatóak, mint egy hormonkezelés vagy műtét, de a gyermek személyiségfejlődését ezek a beavatkozások, nevelési irányok nagyon is befolyásolhatják, véleményünk szerint a bizonytalanság irányába.
A medikális tranzíció három fő lépése a pubertásblokkolás (ez is hormonális hatásokkal jár), az azt követő hormonterápia (többféle nemi hormon alkalmazásával), illetve a műtéti beavatkozások. A legelterjedtebb protokoll szerint az orvosi beavatkozással járó nemváltás – vagyis medikális tranzíció – első lépése a pubertásblokkolás, amelyet már Európában is alkalmaznak gyermekeken – jellemzően 10-12 éves korban, a pubertás megindulásakor kezdik el. Nagy-Britanniában 2017-ben 800 kiskorú részesült ilyen kezelésben. Számos országban – köztük Magyarországon is – a nemváltó kezelés megkezdése egyedi orvosi szakvéleményektől és hatósági engedélytől függ. A gyakorlatban hazánkban nem kezdődnek el 18 éves kor előtt a medikális kezelések.
A pubertásblokkolás során gyógyszerrel gátolják a nemi hormonok termelődését, így akadályozva a kamaszkorban kialakuló másodlagos nemi jellegek kialakulását (lányoknál mellnövekedés, mensturáció, fiúknál hang megváltozása, szőrzet növekedése stb.). Gyakran hivatkoznak rá „tökéletesen visszafordítható” kezelésként, aminek az előnye az lehet, hogy a későbbi visszafordíthatatlan kezelések előtt időt nyerjen a fiatal a döntése meghozatalára.
Ugyanakkor ennek a kezelésnek komoly mellékhatásai lehetnek: sérülhet a páciens jövőbeni termékenysége és szexuális képességei, a csontozat elégtelen fejlődése miatt a vázrendszer károsodhat, valamint elhízás és idegrendszeri problémák is felléphetnek. Bár gyakran alkalmazott módszerről van szó, a kérdést vizsgáló tudományos kutatások kapcsán számos módszertani probléma áll fenn, így a módszer biztonságosságát hangsúlyozó cikkek állításait nagy óvatossággal kell kezelnünk.
A pubertáskor késleltetése pszichés szempontból is megterhelő lehet, hiszen a gyermek a kortársakhoz képest más ütemű fejlődésen megy keresztül, ami összefügghet az alacsonyabb önértékeléssel is.
A nemváltás következő állomása a nemi hormonokkal történő kezelés, amelyet az USA-ban, Kanadában és több európai országban is alkalmaznak már 18 éves életkor alatt. Az eljárás során a páciens születési nemével ellentétes nemi hormonokat kap nagy dózisban. Ez egyrészt már egyértelmű, visszafordíthatatlan elváltozásokkal jár, másrészt szintén felléphetnek súlyos mellékhatások. Tesztoszteronkezelésnél a máj- és vesefunkció romlik, nő a szív-érrendszeri betegségek kockázata és csontnövekedési zavar léphet fel. Az ösztrogénkezelés esetén a vérrögképződés, embólia kockázata nő, gyakoribbak a szív-érrendszeri betegségek és a stroke, romlik a májfunkció és nő az emlődaganat kialakulásának esélye. Mindkét esetben sérül a termékenység.
A nemváltás harmadik állomása az úgynevezett „nemi megerősítő műtét”. Ezen a beavatkozáson nem esik át minden transznemű személy, és akik igen, azok is többnyire felnőttkorban, ugyanakkor az is igaz, hogy az Egyesült Államokban és Kanadában ezek a beavatkozások esetenként elérhetőek már tinédzserek számára is. Számos szakember és lobbista amellett érvel, hogy nem életkorhoz, hanem mentális, pszichés érettséghez kellene kötni ezeket a beavatkozásokat, ami az ő olvasatukban többnyire a sebészeti eljárások egyre szélesebb körű és korábban történő igénybevételét tenné lehetővé.
A Los Angeles-i Gyermekklinika egyik orvosa írásában azt tanácsolta, hogy a lányok már 12-13 évesen távolítsák el a mellüket, ha nem érzik magukat jól lányként, ami néhány esetben meg is történt Kaliforniában.
Vannak, akik orvosként azzal áltatják a gyerekeket, hogy újabb műtétekkel az állapot helyreállítható, ha esetleg mégis megbánnák azt.
Azonban a visszafordíthatóság aligha tűnik valószínűnek, ha végiggondoljuk, hogy a pubertásblokkolást és a homonkezelést követően a lányok mellét levágják, a combjukból nyert szövetekből péniszt alakítanak ki, míg a fiúkra mellnövesztés, majd a pénisz és a herék eltávolítása vár. Ma már rengeteg fotó van közzétéve a neten műtéten átesett kislányok mellkasáról, amin csupán egy műtéti heg vízszintes csíkja jelzi az egykori mellek helyét.
A nemváltó műtétek sokasodását jelzi, hogy a genderklinikák száma az USA-ban 2007 óta 1-ről 300-ra nőtt. Ezzel egyidejűleg viszont egyre jobban emelkedik azoknak a fiataloknak a száma is, akik megbánták, hogy nemet váltottak. Az egyik leghíresebb eset a 24 éves Keira Bellé, aki nemrégiben pert nyert Angliában a GIDS genderklinikával szemben, amiért nem tájékoztatták megfelelően a kezelések várható hatásairól. Az állami klinikán 14 éves korától pubertásblokkolót, majd hormonkezelést kapott, nagykorúvá válva pedig mellműtétje volt. Nem világosították fel arról, hogy komoly egészségügyi problémái lehetnek majd, és ha nőként akar újra élni, nem biztos, hogy teherbe esik, ráadásul többnyire még mindig inkább férfinak nézik, ami miatt „ufónak” érzi magát az emberek között.
Nemcsak a nemváltó tinédzserek, hanem az ilyen beavatkozáson átesett felnőttek esetében is előfordul, hogy utólag megbánják azt.
Róluk kevesebbet hallunk, és a történeteiket gyakran „marginálisnak” bélyegzik még szakemberek is, vagy kétségbe vonják azok hitelességét. Igen gyakori narratíva, hogy az eseteiket bemutató cikkeket, riportokat pánikkeltőnek bélyegzik, amelyek tudatosan a „transzneműekkel kapcsolatos tévhiteket táplálják”. Holott ezek az emberek a saját tapasztalataikat mondják el. Kevés kutatás foglalkozik ezzel a populációval, így csak hosszú távon fog kiderülni, hogy milyen mentális hatása lesz ezeknek a kezeléseknek. Egy friss felmérés eredményei szerint a nemvisszaváltók 70 százaléka azzal indokolta a döntését, hogy a nemi szerep diszfóriájuk más tényezőkkel állt kapcsolatban, a tranzíció után sem lettek jobban, sőt. Az ő esetük világít rá leginkább arra, hogy a nemváltás folyamatában lehettek olyan beavatkozások, amik súlyosbították a problémát, ahelyett, hogy a szenvedésüket enyhítették volna.
A nemváltás folyamatában végig szerepe van a szakértőknek, akik az adott ország szakmai irányelvei alapján látják el a nemi szerep diszfóriával hozzájuk forduló gyerekeket, fiatalokat és felnőtteket is. Az utóbbi években igen jelentős változások léptek életbe a protokollokban, amik nagymértékben felgyorsították a folyamatot, különösen az USA-ban. Olyannyira, hogy számos beszámoló szerint a diagnózist megelőző klinikai vizsgálatok meglepően rövidek és – a korábbi évek gyakorlatához képest – sok esetben kevésbé átfogóak voltak.
Az utóbbi években a nyugati pszichoterápiás megközelítések a nemi szerep diszfória esetében is kizárólag a megerősítő (affirmatív) irányt fogadják el, ami kevésbé egy valódi, kutatásokon alapuló, átgondolt konszenzus, sokkal inkább az erőteljes aktivizmus, és egy markáns, alapfogalmakat is érintő átalakulás eredménye. Az affirmatív kezelés a nemi szerep diszfóriás gyerekek esetében azt jelenti, hogy ha egy gyerek 4 évesen úgy érzi, hogy ő „rossz testbe született”, vagy a környezete szerint esetleg nem a tipikus „sztereotip”, biológiai nemének „megfelelő” játékokkal játszik, vagy az érdeklődése nem „genderkonform”, akkor az egyetlen járható út, ha kérdés nélkül támogatjuk őt szülőként és szakemberként is azáltal, hogy a választott neme szerint kezeljük. Pont. A gyermeket és a családot persze támogatni kell, és fontos figyelembe venni egy egészen kis gyerek szubjektív élményeit is, de itt többről van szó a mindenkinek kijáró elfogadásnál. Annak puszta vizsgálata, hogy a gyerek vagy kamasz aktuálisan min megy keresztül, esetleg lehet-e valamilyen egyéb oka a nemi szerep diszfóriájának, ma már önmagában „megbélyegzőnek” minősül, mert „kétségbe vonja a gyermek szubjektív önmeghatározását”, vagy abból a „meghaladott” álláspontból indul ki, hogy csupán két biológiai (!) nem van, a férfi és a nő.
A korábban elfogadott módszerként alkalmazott úgynevezett kivárásos terápia („watchful waiting”) lényege, hogy kisgyerekeknél a kezelések megkezdése előtt várnak, és megfigyelik, hogy pubertáskorra is megmarad-e a diszfória (több mint 80 százalékban nem). A kivárásos terápia azonban a legújabb protokollok szerint „etikátlan, tudománytalan és káros”. Kenneth Zucker, aki a téma elismert professzora, másképp látja a kérdést, ám „transzfóbnak” bélyegezve eltávolították az általa vezetett kanadai klinika éléről, ahol korábban nagy érzékenységgel, az egyéni igényeket figyelembe véve kezelte a nemi szerep diszfóriás gyerekeket.
Zucker egyik fő „bűne”, hogy úgy véli, előnyösebb, ha valaki azonosulni tud a születési nemével, mintha erre nem képes.
Annak ellenére, hogy a nemi szerep diszfória mentális betegségként van osztályozva (még), számos protokoll kiemelten hangsúlyozza, hogy bármilyen nemi identitás (gender) egyenértékű és ekvivalens egymással és a biológiai nemmel azonosuló (genderkonform) identitással. Ennek az álláspontnak az igazolására azonban szükség van számos alapvető fogalom újradefiniálására is, amiről érdemes szót ejteni.
Az egész kérdéskör lényege leginkább a biológiai nem és a nemi identitás (gender) meghatározásának változásaiban ragadható meg. A nemi identitás a posztmodern szemléletben elszakad a biológiai valóságtól, és egy nehezen megragadható, messzemenőkig szubjektív, változékony fogalommá, szociális konstrukcióvá válik, ahogy azt Simone de Beauvoir, nagyhatású feminista gondolkodó 1949-ben megírta.
Ez az igen jelentős szemléletbeli váltás sokkal nagyobb hatással bír a társadalom egészére a gyermekek fejlődésén keresztül, mint azt talán elsőre gondolnánk. Nem az érzékenyítő órán gyerekeknek mesét olvasó, erősen sminkelt transznemű „nő” hatása veti fel a legfontosabb kérdéseket hosszú távon. Sokkal inkább a valóság megragadható, megegyezésesen közös tényezőitől való erőszakos elszakítása, a fogalmak relativizálása és azok oktatása, széles körű népszerűsítése az, ami akár egy egész generáció szemléletét is képes átformálni.
A nyugati fővonalbeli megközelítés szerint a biológiai nem sokkal összetettebb, mint ahogyan azt korábban gondoltuk, nem lehet két típust (férfit és nőt) egyértelműen elkülöníteni.
E szerint a nemünk nem bináris, hanem egy spektrum, számos (vagy számtalan?) közbülső variációval. Kanadában már az óvodában azt tanítják, hogy a nemi identitás fluid, változékony, hogy egy gyerek azonosulhat egyszerre mindkét vagy az összes nemi identitással, hogy minden lehetséges, minden változékony, még a biológiai neme is (!). Mintha az ember tabula rasa lenne, amire bármit lehet írni, függetlenül a génjeitől és testi adottságaitól. (Bár most a nemi identitás kérdéskörében mozgunk, egy megjegyzés erejéig hadd mutassunk rá arra, hogy a „minden lehetséges” és „minden változhat” elve alól a homoszexuális orientáció valamiért kivétel – e nézetek hívei szerint az veleszületett, gének által kódolt és életre szóló…)
Valóban léteznek olyan emberek, akiknél a nemi kromoszómák és a nemi szervek, illetve a másodlagos nemi jelleg nem esnek egybe, ők az úgynevezett interszex személyek. Ők az egész emberiség 0,02–1,7 százalékát teszik ki, túlnyomó többségük azonban vagy férfi vagy női ivarsejteket termel, vagyis a gaméták alapján biológiailag egyértelműen besorolhatóak a férfi vagy nő kategóriákba. A biológiai nem az esetek legalább 98 százalékában egyértelműen meghatározható, és nagyon is létező valóság, ami erőteljes (ha nem is kizárólagos) hatást gyakorol a testi fejlődésre, létrehozva a férfias vagy nőies fenotípust. Mindez testi adottságokban és többek között az érdeklődés különbségeiben is markánsan megnyilvánuló átlagos eltéréseket hoz létre a férfiak és a nők között. Ez nem mond ellent annak, hogy vannak femininebb férfiak és maszkulinabb nők, és a férfi, illetve női kategórián belül is hatalmas a variabilitás. Ennek a gazdagságnak az elfogadásához azonban nincs szükség újabb és újabb gendertípusok létrehozására, ehhez elég elismerni a férfiak és nők sokszínűségét, és azt, hogy sokféleképpen lehetünk férfiak, sokféleképpen lehetünk nők.
Az USA, Kanada és az Egyesült Királyság területén egy klinikus elveszítheti a praxisát, ha megkérdőjelezi a fentebb ismertetett narratívát, és felmerül benne a kérdés, hogy a vele szemben ülő, összezavarodott, a nemi szerep diszfórián kívül egyéb mentális problémákkal is küzdő fiatal valódi problémája talán nem kizárólag genderkérdésekben gyökerezhet. Tehát nem általában, nem minden esetben ellenzi a nemváltást, nem transzfób, nem homofób, hanem terapuetaként végzi a dolgát, és az egyéni történetet és szükségleteket veszi figyelembe, amikor véleményt alkot. Az is problémát jelent, ha nem fogadja el a genderfluiditást vagy a biológiai nem spektrumfelfogását tényként – amit egyébként számos biológus, orvos és pszichológus is elutasít.
A pszichológusi munkában gyakran dolgozunk azzal a problémával, hogy a kliens a valóságnak nem megfelelő gondolatokkal, érzésekkel, meggyőződésekkel küzd. Ennek szélsőséges esetei a téveszmék, amikor az objektív realitás a beteg számára egyáltalán nem elérhető – ilyen például az a meggyőződés, hogy valaki meg akarja mérgezni, vagy hogy sugarakkal akarják a gondolatait befolyásolni. De ennél enyhébb esetek sokkal gyakoribbak: pánikbetegségben az a meggyőződés, hogy az illetőnek szívrohama lesz vagy rögtön meg fog halni; agorafóbiával küzdőknél az, hogy a házukból kilépve valamilyen szerencsétlenség éri őket; betegségszorongás esetén az a gondolat, hogy valamilyen súlyos betegség támadta meg az illetőt, és így tovább. A pszichológus törekvése ilyenkor az, hogy a kliens érzéseit, valóságát és személyét feltétel nélkül elfogadja és megértse, ugyanakkor – fokozatosan, empátiával – felmutassa, hogy az ő megélése nem biztos, hogy megfelel a valóságnak.
Nem cél a kliens „szájába rágni” egy, a terapeuta által megfogalmazott valóságot, hanem kialakítani egy olyan biztonságos, kapcsolati teret, amelyben a kliens elég bátorságot gyűjthet a saját megélése megkérdőjelezéséhez.
A nemi szerep diszfória esetén az affirmatív megközelítés radikálisan más, logikailag irracionális megközelítést ír elő a szakembereknek: kötelező jelleggel támogatni kellene a kliensnek azt a meggyőződését, hogy ő az egyértelmű biológiai valóságától eltérően más neműnek gondolja magát. Semmilyen más pszichés nehézség esetén nincs ilyen ajánlás, protokoll, nem csoda, hogy számos szakember megkérdőjelezi ennek a megközelítésnek a létjogosultságát. Meglehetősen önkényesnek tűnik éppen a nemmel kapcsolatban ez az elgondolás. Ha például egy 40 éves kliens azzal a meggyőződéssel élne, hogy ő nem 40, hanem 15 éves, abszurd lenne a szakembertől azt elvárni, hogy ezt a meggyőződést megkérdőjelezés nélkül, realitásként ismerje el, és abban segítse a klienst, hogy a születési dátumára vonatkozó adatokat a hatóságoknál változtassa meg, illetve ha szeretné, műtétekkel igazítsa a testét a megélt korához. Vajon remélhetnénk-e, hogy ez az út vezet el a szenvedő kliens mentális jóllétéhez? Valószínűleg nem. Hogyan jutunk el akkor oda, hogy a megélt nemmel kapcsolatban mégis ez az elvárás?
Semmilyen szakmai érvvel nem lehet alátámasztani, hogy az összes mentális zavar közül ehhez az egyhez miért kellene a szakma alapvetéseinek, a józan észnek és a logikának gyökeresen ellentmondó módon hozzáállni.
Meggyőződésünk szerint többnyire nem a szakemberek tudásával és elfogadásával van baj, hanem azzal, hogy mostanra számos országban a szexualitást, nemi szerepeket, nemi identitást érintő kérdések ideológiai harctérré váltak, felülírva a páciensek érdekeit, és ellehetetlenítve az elfogulatlan, észérveken és tudományos eredményeken alapuló vitát.
Értékközpontú Pszichológusok Munkacsoportja
2021.07.30. (XXV/30)
